Das Tessiner Gesundheitswesen braucht neue Anreize.

Kontext

Auf einen Blick

• Tessin: Die Entwicklung des Gesundheitswesens ist besorgniserregend.
• Covid hat ausserordentliche und dauerhafte Kosten verursacht.
• Krankenkassen dürfen höchstens 5% einbehalten.
• Bis zu einem Fünftel der Ausgaben könnte mit unnötigen Leistungen zusammenhängen.

Wichtige Fakten

• Autor → Matteo Galgiani, Vizepräsident PLR Terre di Pedemonte
• Bereich → Schweizer Gesundheitswesen, mit besonderem Augenmerk auf das Tessin
• Genannter Druck → ausserordentliche und dauerhafte Kosten im Zusammenhang mit Covid
• Verwaltungsausgaben → höchstens 5% der Gesundheitsausgaben
• Zahlenbeispiel → von 10 auf 20 Milliarden: 5% von 500 Millionen auf 1 Milliarde
• Genannte Schätzung → bis zu einem Fünftel der Ausgaben für unnötige Leistungen
• Genannte Medikamente → GLP-1-Produkte gegen Fettleibigkeit

Matteo Galgiani, Vizepräsident PLR Terre di Pedemonte, beschreibt das Schweizer Gesundheitswesen und insbesondere jenes im Tessin als ein System auf einem besorgniserregenden Kurs. Die durch Covid verursachte Krise hat ausserordentliche und dauerhafte Kosten verursacht. Laut dem Autor ist das Problem jedoch umfassender: Im aktuellen Modell hat keiner der Akteure ein echtes Interesse daran, es zu lösen. Jeder Anreiz, der für eine Seite gedacht ist, führt dazu, dass die Verantwortung auf die anderen abgeschoben wird, und blockiert die Reformen.

Der Patient und die Ausgaben

Hohe Versicherungsprämien und ein Mechanismus, der nach Überschreiten von Franchise und Kostenbeteiligung praktisch unbegrenzten und kostenlosen Zugang zu Leistungen ermöglicht, veranlassen den Patienten häufig, sich behandeln zu lassen. Der sehr umfangreiche Katalog bietet Leistungen mit tatsächlichem oder wahrgenommenem Nutzen. Was den Versicherungsaspekt betrifft, kann guida alla cassa malati konsultiert werden. Der Bürger bleibt das schwache Glied: Er stimmt ab und entscheidet, hat aber nicht die Verhandlungsmacht oder die Ressourcen der grossen Lobbys, darunter Pharmaunternehmen und Krankenkassen.

Krankenkassen dürfen höchstens 5% der Gesundheitsausgaben für die Verwaltung einbehalten. Wenn die Ausgaben steigen, steigt auch der absolute Anteil: Im Beispiel der Quelle steigt der 5%-Anteil bei einem Anstieg von 10 auf 20 Milliarden Franken von 500 Millionen auf 1 Milliarde. Für eine einzelne Kasse kann es mehr kosten, eine unnötige Leistung zu verhindern, als die Einsparung beträgt; für das System kommt das Ausgabenwachstum allen Kassen zugute.

Angebot, Profit und Arbitrage

Ärzte, Apotheker, Spitäler und Physiotherapeuten müssen sich ein stabiles Einkommen sichern. Das System bietet keinen konkreten Anreiz, unnötige oder überflüssige Behandlungen abzulehnen: Das Eingehen auf die Nachfrage verhindert, dass Patienten zu nachgiebigeren Kollegen abwandern. Die Spitäler, die auch von finanziellen Zielen geleitet werden, können die Quantität und nicht den Nutzen bevorzugen. Die Quelle bringt mit diesem Mechanismus eine «Gesundheitsblase» in Verbindung und gibt an, dass bis zu einem Fünftel der Ausgaben auf nicht notwendige Leistungen entfällt, die Risiken, Gegenanzeigen oder Nebenwirkungen mit sich bringen.

Pharmaunternehmen werden nach einer Logik der Gewinnmaximierung dargestellt: Innovative und rentable, oft teure Medikamente gehen nicht unbedingt mit einer gesünderen Bevölkerung einher. Bei den GLP-1-Produkten gegen Fettleibigkeit berichtet die Quelle, dass in der überwiegenden Mehrheit der Fälle innerhalb eines Jahres nach dem Absetzen ein grosser Teil des verlorenen Gewichts wieder zurückgewonnen wird. Galgiani fordert daher auf die öffentliche Gesundheit ausgerichtete Anreize, nicht überhöhte Prämien und eine Vermittlung durch die eidgenössische und kantonale Politik, um familiären Stress und den Anstieg der Nachfrage nach psychischen Behandlungen zu vermeiden.

Operative Details

Wo die Verantwortung zerbricht

Galgianis These lässt sich in eine praktische Frage übersetzen: Wer verdient daran, wenn eine Leistung erbracht wird, und wer trägt die Kosten, wenn diese Leistung nicht nötig ist? Die Quelle benennt keine einzige Kommandozentrale. Sie beschreibt vielmehr eine Kette, in der Patienten, Krankenkassen, Leistungserbringer, Krankenhäuser und Pharmaunternehmen auf unterschiedliche Anreize reagieren. Für Menschen in der Schweiz zeigt sich die sichtbarste Wirkung in den Prämien und deren Einfluss auf die Lebenshaltungskosten.

Eine Karte der Anreize

Die Tabelle macht den Kurzschluss sichtbar: Jedes Verhalten kann für den einzelnen Akteur verständlich sein, doch das kollektive Ergebnis sind steigende Ausgaben. Der Patient sucht einen Nutzen; die Fachperson sichert ihr eigenes Einkommen; das Krankenhaus richtet den Blick auf die Menge; die Kasse bewertet die Kosten der Kontrolle; die Industrie zielt auf Rentabilität. Die Verantwortung verteilt sich, und niemand hat allein den Hebel, den gesamten Ablauf zu korrigieren.

Der Zahlenvergleich bei den Krankenkassen verdeutlicht den Unterschied zwischen einem unveränderten Prozentsatz und einem höheren absoluten Aufwand. Die 5% bleiben gleich, aber auf 20 Milliarden ergeben sie 1 Milliarde statt 500 Millionen auf 10 Milliarden. Für eine Familie kann der Anstieg der Prämien zu psychischem Stress werden; die Quelle bringt diesen Stress mit einer höheren Nachfrage nach psychischen Behandlungen in Verbindung und nährt damit eine negative Spirale. Das Thema betrifft daher nicht nur die Finanzen der Versicherungen, sondern das Verhältnis zwischen Gesundheitsausgaben und Lebenshaltungskosten.

Für die Kantone und die Bundespolitik ist die im Beitrag genannte praktische Konsequenz die Notwendigkeit, zwischen Lobbygruppen, Berufsverbänden und Wählerschaft zu vermitteln. Eine Reform, die auf eine einzige Gruppe ausgerichtet ist, birgt das Risiko, ein neues Abschieben der Verantwortung hervorzurufen. Eine gemeinsame Lösung sollte stattdessen prüfen, ob der Anreiz die Bevölkerung gesund hält und ob er überhöhte Prämien verhindert. Wer den familiären Aspekt vertiefen möchte, kann costo della vita in Svizzera als Ausgangspunkt verwenden.

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Wichtige Punkte

Vom Grundsatz zum Handeln

Die Quelle schlägt keine einzelne technische Maßnahme vor, sondern nennt ein Kriterium: Jede Entscheidung sollte die Akteure auf eine gesunde Bevölkerung und auf nicht überhöhte Prämien ausrichten. Um dieses Kriterium in eine persönliche Prüfung zu überführen, kann eine anhand der von Galgiani beschriebenen Mechanismen erstellte Checkliste verwendet werden.

Vier Schritte zur Bewertung einer Leistung

1. Den Nutzen definieren. Vor einer Behandlung oder einer Dienstleistung aus dem Gesundheitskatalog sollte man sich fragen, welchen konkreten Nutzen man erwartet. Die Unterscheidung zwischen tatsächlichem und wahrgenommenem Nutzen ist der erste von der Quelle genannte Filter: Der breite Zugang beweist für sich allein nicht, dass eine Leistung notwendig ist.

2. Nutzen und Risiken klären. Vor der Inanspruchnahme den Anbieter bitten zu erklären, warum die Leistung nützlich ist, welche Kontraindikationen sie aufweist und welche Nebenwirkungen sie mit sich bringt. Die Quelle erinnert daran, dass unnötige Behandlungen Risiken bergen können, auch wenn sie verlangt oder angeboten werden.

3. In die Zukunft blicken. Wenn die Entscheidung GLP-1-basierte Medikamente gegen Adipositas betrifft, sollte man die unmittelbare Wirkung von der Fortsetzung der Einnahme unterscheiden. Der Beitrag weist darauf hin, dass in der überwiegenden Mehrheit der Fälle innerhalb eines Jahres nach dem Absetzen ein großer Teil des verlorenen Gewichts wieder zugenommen wird, und beschreibt eine kontinuierliche und langfristige Einnahme.

4. Die Kosten trennen. Im persönlichen Budget zwischen Versicherungsprämien, Franchise und Kostenbeteiligung unterscheiden. Dies sind die Elemente, die die Quelle mit der Neigung, medizinische Leistungen in Anspruch zu nehmen, in Beziehung setzt. Um das Versicherungsthema zu vertiefen, steht guida alla cassa malati zur Verfügung.

Ein Kriterium zur Bewertung von Vorschlägen

Wenn man eine politische Lösung bewertet, lautet die operative Frage, ob sie die Anreize aller Akteure verändert oder lediglich die Kosten von einer Seite auf die andere verschiebt. Das von Galgiani genannte Kriterium verbindet öffentliche Gesundheit und die Nachhaltigkeit der Prämien, ohne Lobby, Berufsverbände und Wählerschaft aus dem Blick zu verlieren. Ein Vorschlag steht im Einklang mit diesem Ansatz, wenn er die Inanspruchnahme nicht notwendiger Leistungen reduziert, das Abschieben der Verantwortung begrenzt und familiären Stress sowie die Nachfrage nach psychischen Behandlungen nicht anheizt.

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Quelle: tio.ch